La disfagia (dificultad para tragar) y su tratamiento en las personas mayores

La disfagia (dificultad para tragar) y su tratamiento en ancianos

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¿Qué es disfagia? Definición y significado.

Suele utilizarse como definición de disfagia este significado: La disfagia es la dificultad para tragar adecuadamente sólidos o líquidos.

Esta dificultad puede darse en alguno o en varios de los procesos consecutivos que ocurren cuando nos alimentamos o bebemos:

  • Dificultad a la hora de introducir el alimento o el líquido en la boca.
  • Dificultad a la hora de masticar o formar el bolo alimenticio (la masa de alimento que se va a tragar).
  • Dificultad a la hora de empujar el bolo alimenticio o los líquidos hacia la faringe y tragar.
  • Dificultad a la hora de desplazar el bolo alimenticio o los líquidos hacia el estómago

¿A quién afecta?

La disfagia puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en:

  • ancianos y personas mayores.
  • personas que sufren patologías como accidentes cerebrovasculares / daño cerebral –como el ictus– o enfermedades neurológicas –como el Párkinson o el Alzhéimer–.
  • personas que han sufrido enfermedades con afecciones a la tráquea.

Según datos de la Fundació de Recerca en Gastroenterologia, sufren en mayor o menor medida problemas de disfagia

  • 1 de cada 4 personas (25%) mayores de 70 años.
  • 3 de cada 5 personas (60%) que viven en una residencia de personas mayores.
  • casi 1 de cada 2 personas (45%) que han sufrido un accidente vascular cerebral.

Según datos de la Sociedad Española de Gerontología y Geriatría, sufren dificultades para tragar:

  • entre el 25% y el 55% de las personas con accidente vascular cerebral.
  • entre el 52% y el 82% de las personas que sufren Párkinson.
  • entre el 45% y el 50% de las personas con Alzhéimer.
  • el 59% de las personas que tienen o han tenido algún tumor en la cabeza y/o el cuello.

¿Es peligrosa la disfagia en las personas mayores?

La disfagia tiene diversos efectos en las personas ancianas:

  • Dependencia de otras personas.
  • Problemas de malnutrición y deshidratación.
  • Riesgos relacionados con la presencia de sólidos o líquidos en los conductos respiratorios: infecciones, neumonía aspirativa (con una mortalidad asociada de hasta el 50%) y atragantamientos que pueden provocar la muerte por asfixia.

¿Qué tipos de disfagia hay?

La disfagia se puede dividir en 2 tipos en función de la fase del proceso en la que se produce la dificultad para tragar:

  • disfagia orofaríngea (o alta)
  • disfagia esofágica (o baja)

Disfagia orofaríngea

La dificultad para tragar se produce en alguna de las dos primeras fases del proceso de deglución (tragado) o en las dos:

Fase oral

  • Introducción del alimento o líquido en la boca.
  • Masticación y mezcla con la saliva, para formar el bolo alimenticio.

En este proceso, voluntario, se necesita una buena coordinación de la mandíbula, la lengua, las mejillas y los labios, además de la presencia de las piezas dentales necesarias para la masticación, en el caso de alimentos sólidos de cierta dureza.

Fase faríngea

  • La lengua recoge el bolo alimenticio, lo empuja contra el paladar y lo envía a la faringe. Es el momento en que se traga.

Durante esta fase, el bolo tiene que atravesar la encrucijada aerodigestiva, espacio en la faringe por donde se cruza la vía aérea en su camino hacia los pulmones, y la vía digestiva en su camino hacia el estómago, pasando por el esófago. Existe un mecanismo de seguridad de triple cierre glótico (cierre de cuerdas vocales, cierre de cuerdas vocales falsas y basculación de la epiglotis) que hacen posible que el bolo no se introduzca en la vía aérea. Si el mecanismo falla, puede ocasionar un atragantamiento o infección pulmonar, neumonía, que en los casos más graves, podría conllevar la muerte del paciente.

Disfagia esofágica

Fase esofágica

  • Una vez atravesada la faringe, el bolo alimenticio se introduce en el esófago y mediante un movimiento de contracciones descendentes y ondulatorias (peristalsis) de las paredes del estómago, alcanza el estómago, dónde será digerido.

 

En función de la causa que provoca la dificultad para tragar, podemos hablar de:

  • disfagia mecánica
  • disfagia neurológica o neurogénica

Disfagia mecánica

La dificultad para tragar viene motivada por problemas físicos como malformaciones en los órganos implicados en el proceso de deglución, tumores, estrechamientos del esófago…

Disfagia neurológica, neurogénica o neurógena

La dificultad para tragar viene motivada por la existencia de alguna afección neurológica causada por un traumatismo cráneoencefálico, un ictus, el Alzheimer, el Párkinson, la esclerosis múltiple…

¿Cuáles son las causas de la dificultad para tragar en las personas mayores?

Las causas más frecuentes de las dificultades en la deglución en ancianos son:

En la disfagia orofaríngea

Cambios físicos relacionados con la edad:

  • Pérdida de dientes y muelas.
  • Desajustes en las prótesis dentales.
  • Pérdida de peso.
  • Pérdida de masa muscular y fuerza (sarcopenia).
  • Debilitamiento o atrofia de los músculos responsables de la masticación.
  • Menor producción de saliva.
  • Cambios en el tono de los músculos encargados de ayudar a tragar.
  • Lentitud en la transmisión de órdenes desde el cerebro hasta esos músculos.

Lesiones estructurales:

  • Tumores.
  • Estrechamientos en la laringe o la faringe.
  • Cirugías.
  • Inflamaciones.
  • Infecciones.
  • Bocio.
  • Lesiones vertebrales.
  • Lesiones vasculares.

Enfermedades neuromusculares:

  • Accidentes cerebrovasculares.
  • Párkinson.
  • Demencias, Alzhéimer.
  • Esclerosis lateral amiotrófica.
  • Diabetes mellitus.
  • Enfermedades de los músculos de la faringe.

En la disfagia esofágica

Cambios físicos relacionados con la edad:

  • Disminuyen las contracciones espontáneas del esófago, que conducen el bolo alimenticio hacia el estómago.

Lesiones estructurales:

  • Tumores.
  • Estrechamientos en el esófago.
  • Cirugías.
  • Aneurismas.

Enfermedades neuromusculares:

  • Espasmos del esófago.
  • Diabetes mellitus.

¿Qué señales nos indican que una persona mayor puede tener dificultades para tragar?

  • Come más despacio.
  • Tiene dificultad para masticar o manejar la comida en la boca.
  • No puede controlar la saliva y se le cae con frecuencia.
  • Necesita varios intentos para tragar una pequeña cantidad.
  • Tiene sofocos mientras come.
  • Hay restos de comida en la boca después de haber tragado.
  • Rechaza alimentos que antes comía sin problemas.
  • Se queja de que tiene dolor al tragar
  • Rechaza beber líquidos o agua.
  • Deja de asistir a comidas con más gente.
  • Tose y se atraganta con frecuencia.
  • Pierde peso.
  • Sufre infecciones respiratorias repetidamente.

¿Qué hacer si sospechamos que una persona mayor tiene disfagia?

Visitaremos al médico o médica de cabecera, o a especialistas en neurología, quienes decidirán si es conveniente acudir a especialistas en nariz, oídos y garganta (otorrinolaringología) para realizar una valoración con alguna de las siguientes pruebas:

  • Endoscopia.
  • Fibrolaringoscopia.
  • Videofluoroscopia.

Nos darán pautas para evitar complicaciones o decidirán si ante la dificultad para tragar, es necesario utilizar vías de alimentación alternativas a la oral.

Puesto que se trata de una patología con altos índices de recuperación, es recomendable acudir seguir una rehabilitación especializada en la disfagia. Para ello, el o la médico pueden derivar al paciente a servicios de:

  • Logopeda: realizará una exploración más detallada de la deglución del individuo para orientar la terapia posterior y dará pautas de manejo de la disfagia, tanto con ejercicios como con adaptación de alimentos.
  • Nutricionista: para controlar el estado nutricional del paciente y valorar la modificación de texturas de los alimentos.

¿Cuál es el tratamiento para la disfagia en las personas mayores?

Ya que la disfagia en ancianos y ancianas puede deberse a motivos muy diversos, el tratamiento variará en función de las causas, las circunstancias de la persona y su evolución.

En cualquier caso, el tratamiento perseguirá un objetivo principal:

  • Conseguir que la persona mayor pueda alimentarse e hidratarse de manera eficaz segura.

Ello implica:

  • Mantener unos niveles adecuados de nutrición e hidratación.
  • Disminuir la máximo el riesgo de atragantamiento y aspiración de alimentos y líquidos hacia el sistema respiratorio.

Recomendaciones para la alimentación de personas mayores con disfagia

Condiciones del entorno

  • El lugar en el que come la persona mayor debe tener un ambiente tranquilo, sin ruidos ni distracciones.
  • En la medida de lo posible, hay que dejar que la persona mayor coma sola, pero bajo supervisión.
  • Hay que procurar que coma siempre a la misma hora, evitando momentos en los que la persona mayor está cansada o tiene sueño.
  • Intentar que la comida no dure más allá de 30 o 40 minutos.

Higiene bucal

  • Realizar una limpieza bucal antes y después de la comida. Tener la boca limpia es importante para mantener hidratada la mucosa, estimular la producción de saliva y evitar que el alimento se quede pegado a la boca.
  • Usar un cepillo eléctrico mejora la limpieza bucal y su vibración favorece que la persona mayor perciba con claridad sus encías, sus dientes y su lengua.
  • Hay que limpiar la dentadura postiza además de las encías y la lengua.
  • Hay que comprobar periódicamente el ajuste de la dentadura, especialmente si la persona mayor ha estado un tiempo hospitalizada.
  • Si la persona mayor no puede enjuagarse la boca correctamente, sustituiremos la limpieza con pasta de dientes por un enjuague bucal sin alcohol y desinfectante. Colocaremos una escupidera delante de la persona y la ayudaremos a llevar la cabeza hacia delante.
  • Si la persona con disfagia está encamada, usaremos una gasa humedecida en agua o líquido desinfectante, enrollada en el dedo, y frotaremos las encías y la lengua.

Postura

  • Si la persona mayor que no puede tragar bien está en cama, la incorporaremos para comer al menos hasta que tenga un ángulo de 60º entre las piernas y el tronco.
  • Si puede permanecer sentada, hay que vigilar que cabeza y tronco estén bien alineados.

La disfagia (dificultad para tragar) y su tratamiento en ancianos

  • Es importante que la cabeza está inclinada hacia delante en el momento de tragar, con la barbilla hacia el pecho. Esto protege las vías respiratorias de posibles absorciones de alimentos. Si la cabeza tiende a irse hacia atrás, habrá que modificar su posición con almohadas.
  • Después de cada comida, antes de tumbarse, es recomendable que la persona mayor con disfagia permanezca  sentada o incorporada durante al menos 15 minutos para evitar una posible aspiración de alimento o líquido hacia el sistema respiratorio.
  • El proceso de alimentación

    Algunas recomendaciones para el proceso de alimentación de personas mayores, en especial para personas ancianas con demencia:

    • Si necesita que una persona le dé de comer, ésta debe decirle qué le va a dar de comer y enseñárselo. Debe mostrar calma y seguridad. No debe conversar, ya que hablar aumenta el riesgo de que la persona mayor se atragante. Debe colocarse frente a la persona mayor y a su misma altura o un poco más baja, para que la persona mayor mantenga baja su barbilla y eso le facilite la deglución.
    • Evitar que la cuchara toque los dientes de la persona mayor, ya que esto podría provocar el reflejo de morderla.
    • Antes de introducir en la boca una nueva porción, comprobar que la anterior ha sido tragada completamente.
    • No mezclar consistencias sólidas con líquidas.
    • Poner cantidades pequeñas en el plato y en la cuchara.
    • Proponer comidas que se puedan coger con los dedos.
    • Experimentar con contrastes de sabores (p. ej. dulce-salado, ácido-amargo), con sabores intensos y con contrastes de temperatura. Alternar alimentos fríos y calientes estimula el reflejo de tragar.
    • Ir viendo los gustos de la persona mayor y respetarlos. Evitar sabores o condimentaciones que la persona anciana rechaza.
    • Variar con frecuencia los sabores.
    • Enriquecer los alimentos para hacer más nutritivas las porciones pequeñas: añadir carbohidratos (copos de puré de patata, sémola, tapioca), grasas (nata, aceite de oliva, mantequilla), proteínas (queso rallado, clara de huevo, suplementos proteicos en polvo).

    Utensilios

    Hay una amplia variedad de instrumentos y utensilios que pueden facilitar el dar de comer y de beber a las personas mayores con disfagia, disminuyendo el riesgo de atragantamiento.

    Es recomendable no usar pajitas o jeringuillas para los líquidos. También hay que evitar ofrecer líquidos para beber directamente de una botella, puesto que obliga a la persona mayor a elevar su barbilla, aumentando el riesgo de atragantamiento.

    Vaso con escotadura para disfagia

    Vaso especial para disfagia, con escotadura.

    Vaso con recorte (escotadura)

    Gracias al recorte que tienen, el vaso puede levantarse más sin que su borde toque con la nariz. Ello permite que la persona mayor beba manteniendo la barbilla baja, sin tener que levantar la cabeza hacia atrás, lo que disminuye el riesgo de atragantamiento.

    Vasos con tetina

    Permiten a la persona mayor dosificar la cantidad de líquido que introduce en la boca.

    Tipos de alimentos y cantidades

    Hay dos reglas importantes:

    • no mezclar texturas
    • utilizar cantidades pequeñas

    No mezclar texturas

    Es más fácil tragar consistencias homogéneas (sin “tropiezos” o trozos):

    • Cremas.
    • Purés espesados con harina o patata.
    • Yogur sin trozos.
    • Natillas.
    • Compota.
    • Cuajada bien mezclada.
    • Puré de frutas.
    • Patatas aplastadas.
    • Queso fresco (“queso de Burgos”).
    • Croquetas.
    • Pescado sin espinas.

    Las viscosidades de los alimentos

    La alimentación de las personas mayores con disfagia requiere modificar la textura de los alimentos, en especial de los líquidos, para adaptarla a las características individuales de cada persona

    Cuando hablamos de disfagia, manejamos 4 niveles de viscosidad:

    • Púding: como una crema, yogur o gelatina.
    • Miel: como un yogur líquido.
    • Néctar: como el zumo de melocotón.
    • Líquidos finos: como el agua. Las personas mayores con disfagia suelen tener problemas para tragar líquidos finos. Por ello, es habitual utilizar espesantes o agua gelidificada.

    En función de cuáles son las dificultades para la deglución, utilizaremos diversas viscosidades:

    • Cuando la persona mayor expulsa líquidos por la nariz: se recomienda usar una viscosidad de tipo púding.
    • Cuando hay dificultades para mover la lengua: se recomiendan consistencias ligeras, como néctar.
    • Cuando hay dificultades en el momento de tragar: se deben emplear consistencias espesas de tipo púding con alto contenido en agua, como las gelatinas.

    Utilizar cantidades pequeñas

    La o el especialista en otorrinolaringología nos orientará en cuanto al tamaño de las porciones de alimento que la persona mayor puede tragar, así como en cuanto a su nivel de viscosidad o textura.

    Siempre hay que utilizar la misma medida:

    • Cuchara de sopa: 10 ml.
    • Cuchara de postre: 5 ml.
    • Cuchara de café: 2,5 ml o 3 ml.

    Dietas para personas mayores con disfagia

    Dieta triturada

    Indicada cuando la persona mayor tiene problemas en la fase preparatoria, dificultades para crear o manejar el bolo alimenticio y dificultades en la fase faríngea (el momento en que se traga).

    • Purés de consistencia suave y uniforme.
    • No necesitan masticación.
    • No se mezclan consistencias.
    • Sólo se puede comer con cuchara.
    • Se puede añadir espesante.
    • Debe permitir que el alimento se mueva fácilmente en la boca.

    Dieta manipulada mecánicamente

    Indicada cuando la lengua tiene una movilidad limitada y dificultades para enviar el bolo alimenticio hacia la faringe, así como dificultades al tragar (fase faríngea).

    • Purés de consistencia suave y uniforme, alimentos moldeados con consistencia púding, pastel de pescado, queso fresco, flan…
    • Pueden no requerir masticación, o requerir una masticación ligera, con formación fácil del bolo alimenticio.
    • No se mezclan consistencias.
    • Se puede comer con cuchara o con tenedor.
    • Se puede añadir espesante.
    • Evitar alimentos que se rompan en trozos.

    Dieta blanda

    Indicada en disfagias leves y como tránsito hacia la dieta sólida.

    • Alimentos suaves y húmedos, no triturados, como lomos de pescado sin espinas.
    • Requieren una masticación suave.
    • Se acompañan de salsas espesas.
    • Pueden aplastarse con un tenedor.

    Alimentos con riesgos para personas con disfagia

    • Alimentos secos: patatas fritas, quesos secos, magdalenas, pan tostado, pan con semillas, frutos secos… Este tipo de alimentos se quedan se desmenuzan al morderlos y la lengua tiene dificultades para recoger los restos.
    • Alimentos que se dispersan por la boca: arroz, guisantes, legumbres…
    • Alimentos que tienen pulpa y desprenden líquidos: principalmente frutas.
    • Alimentos con fibras o filamentos: algunas frutas como la piña, algunas verduras, carnes…
    • Alimentos con huesos pequeños, espinas, grumos, semillas (kiwis, fresas)…
    • Alimentos pegajosos: plátano, puré de patata, leche condensada, miel, algunos postres, caramelos (que además, generan mucha saliva y ésta puede desviarse a las vías respiratorias si no se traga bien)…
    • Alimentos con doble textura: sopa de fideos, arroz con leche, leche con cereales…
    • Líquidos: es conveniente aumentar la consistencia de los líquidos hasta el punto indicado por prescripción médica (néctar, miel, púding).

    Ejercicios en el tratamiento de la disfagia en las personas mayores

    En función del tratamiento para la disfagia que se le haya indicado a la persona mayor, su logopeda puede orientarle sobre la conveniencia de realizar ejercicios específicos –conocidos como “praxias bucofonatorias”– enfocados a la mejora de la movilidad de diversas partes de la boca y a la práctica del movimiento de deglución.

     

    Fuentes:

    Jiménez Rojas, C.; Corregidor Sánchez, A. I.; Gutiérrez Bezón, C. Disfagia. En: Tratado de Geriatría para Residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2006.

    Ashbaugh Enguídanos, R. A.; Cabello Neila, J. M.; González Blázquez, S.; Gutiérrez Fonseca, R.; López Mongil, R.; López Trigo, J. A.; Martínez Burgui, C.; Ramos Cordero, P. Envejecimiento y Nutrición: Intervención nutricional en el paciente con disfagia. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2014.

    González Alted, C.; Casado Romo, M. P.; Gómez Blanco, A.; Pajares García, S.; Dávila Acedo, R. M.; Barroso Pérez, L.; Panizo Velasco, E. Guía de nutrición de personas con disfagia. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). 2017.

    Guía para el manejo de la disfagia. Pautas para personas con problemas de deglución. Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni.

     

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